两票制在业内基本呈现三种模式 “陕西模式”、“安徽模式”、“浙江模式”，福建不过是因为医保基金穿透了，不得已才硬性执行的。副作用比正能量影响还大……

 

    一、两票制的定义

 

    “两票制”是指药品、医用耗材生产企业到流通企业开一次发票，流通企业到医疗机构开一次发票。实行“两票制”主要是针对当前药品购销过程中存在的环节较多和多级代理等突出问题而采取的一项改革措施，目的是压缩药品流通环节，使中间加价透明化，进一步降低药品虚高价格，减轻群众用药负担。

 

    各省市两票制政策不断，地方企业应对两票制的方法也各不相同。

 

    二、两票制的前世

 

    关于两票制很多人都有误区，以为福建是两票制的源头。实际上第一个两票制产生在中国人民大学。2007年中国人民大学医药研究会研究所，正式为宁夏设立一个全国的两票制管理模式，叫三统一招标采购，这是两票制真实起点。最后这种模式在2009年转到陕西，在2009年10月，这个模式才正式传到福建。

 

    两票制在宁夏、陕西落地期间，没有带来行业的风吹草动，因为执行力度较小。到福建的时候，因为执行的特别坚决，所以引起了行业的巨大变动。2009年到2010年广东也试图搞了两票制，但是很显然失败了。

 

    大家都以为两票制是一个很短的历史，实际上不是。在2007年的时候国家医改办出台的时候，鼓励一次委托配送。所谓一次委托配送就是两票制，因此两票制真正的思想不是现在诞生的，是10年前诞生的。在2016年4月份国务院的常务工作会议上，明确规定了要把两票制变成未来医药行业核心的管理思想。

 

    三、有代表性省份两票制实施现状与特点

 

 

    《安徽省公立医疗机构药品采购推行“两票制”实施意见》发文时间为2016年9月30日；于10月8日正式公布；执行时间为2016年11月1日。

 

    1、全省公立医疗机构药品采购推行“两票制”

 

    与部分省份公立医院改革试点城市首先执行两票制不同的是，安徽直接来狠的，全省所有公立医院同时执行两票制。

 

    据相关数据统计，安徽省单城市公立医院就高达728家，还不包括县级及以下公立医院。全省公立医院市场同时执行两票制，这对于药企来说也是一个严峻的考验。

 

    2、两票制被明确定义

 

    实施意见明确，所谓两票制，就是由药品生产企业到药品经营企业开具一次发票；由药品经营企业到公立医疗机构开具一次发票。

 

    以下三种情况可视为生产企业：

    （1）药品生产企业设立的仅销售本公司（集团）药品的经营企业可视同生产企业。

    （2）进口药品国内总代理可视同生产企业（仅限一家国内总代理）。

    （3）药品上市许可持有人委托药品生产企业或经营企业代为销售药品，可视同生产企业。

 

    3、鼓励一票制

 

    实施意见明确，药品生产企业可将药品自行配送到公立医疗机构，也可委托药品经营企业配送药品。

 

    同时鼓励药品生产企业与公立医疗机构之间直接结算药品货款，药品生产企业与药品经营企业只结算配送费用，这也就是一票制。在这种情况下，药品经营企业的利润将进一步被削减。

 

    值得注意的是，对于基层偏远医疗机构，可在“两票制”基础上再开一次药品购销发票，这有利于缓解药企偏远地区药品的配送压力，以及保障基层药品的有效供应。

 

    安徽出台的两票制政策，既贯彻了国务院医改工作的精神，同时也兼顾到了医药行业的实际情况。安徽作为全国瞩目的医改大省，我们有理由相信，这很可能会成为其他省份在落实两票制政策上效仿的一个样本。

 

 

    2009年9月30日，福建省食品药品监督管理局出台《药品集中采购生产企业投标资质认定及管理办法》、 《药品集中采购药品配送企业投标资质认定及管理办法》和《药品集中采购药品配送监督管理办法》（简称“三个管理办法”），为福建“两票制”执行的具体政策措施。2010年5月，福建省基药第七标药品集中采购正式执行“两票制”至今；2012年3月，福建省非基药第八标药品集中采购继续执行“两票制”至今。

 

    福建自实施两票制以来，进行严格的市场监管，要求生产企业直接开票给商业流通公司（国家版及其他省份都有视同生产企业的内部销售子公司，而福建不允许），并对医院配送的商业公司进行遴选，目前仅有10家公司具有配送资格，且要求生产企业“一厂一区一配送”。

 

    福建省明确药品采购采取招生产企业，实行统一配送的模式，让生产企业与流通企业的责任连带起来。明确第一票与第二票之间的配送费用的差价标准，实行进二验一的手段。通过相关主管部门的监管，遏制挂票走票现象，规范了药品流通行为。

 

    此外，以福建三明为核心的药品耗材试剂联合限价采购联盟也要求内部实施两票制，该联盟目前有18个地级市、30个县加入。

 

    《陕西省关于深化药品耗材供应保障体系改革的通知》发文时间为2016年10月9日；于10月17日正式公布：执行范围为药品+耗材；城市公立医院，县、镇、乡医疗机构在确保药品供应的基础上适时推行；执行时间为2017年1月1日。

 

    在开票方面要求厂家开出药品耗材的税票，需在发票上列明名称、规格、数量、单价、金额等。

 

    在流通方面要求医疗机构入库验收时，要求流通企业出具加盖其公司印章的由生产企业提供的进货发票复印件。

 

    配送方面要求年底前调整到位，2017年1月起按新配送企业配送，厂家直配及特殊药品不计数。

    1）配送数量：压缩配送企业数量；

    2）配送确认：逆向选配送，医院主导；

    3）鼓励一票制；

 

    为配合“两票制”实施，陕西还将同步提高城市公立医疗机构耗材配送集中度，压缩配送企业数量。其中三级医疗机构药品、耗材配送企业分别不超过15家；二级医疗机构药品、耗材配送企业分别不超过5家、15家。

 

    2016年底前，各城市公立医疗机构药品耗材配送企业要调整到位，从2017年1月起，由新确定的配送企业配送。

 

    此外，陕西各设区市和委直委管医院还将组成11个采购联合体，对采购金额大、使用量多、重合度高的耗材，开展联合带量议价采购，以进一步降低耗材价格。

 

    两票制在业内基本三种模式 “陕西模式”、“安徽模式”、“浙江模式”，福建不过是因为医保基金穿透了，不得已才硬性执行的。副作用比正能量影响还大……

 

    四、两票制对行业带来什么影响？

 

    1.打击过票行为和地方保护方面效果立竿见影，附带效果是医疗制品流通行业大吃小洗牌；过票公司和不掌握终端渠道的纯转销代理商将消失或转型做纯配送，医药代表等掌握人脉的自然人也难以独自介入，正规经营的企业不再被排挤，医疗制品流通行业面临资源整合，利好全国性大型医药公司，鼓励厂商垂直营销，而地区性中小流通企业面临大吃小困境或会抱团取暖。

 

    2.在降低虚高药价方面，单一措施可能难有作为，要结合后续改革；业内普遍认为，在以药养医、医生回扣及全国性推广成本等更深层原因尚未解决的情况下，单纯的两票制有可能倒逼生产商第一次开票大幅提高价格，即低开高走模式转为高开高走模式，高额利润由生产商自己并以佣金等其他手段洗出（以往的过票公司获取虚开发票的行为风险转移到厂商）支付代理提成和医生回扣等推广成本。

 

    对于原有模式下“底价出货，补贴医生”变成厂家“高开高走，自己返现”的模式中，最终都绕不开对于医院医生的福利待遇的问题解决。那么对于医院医生的待遇问题将如何解决呢？

 

    另一方面，厂商若渠道下沉垂直营销自身投入较大，其推广成本不一定能够降低，依靠全国性大型医药公司加强统一配送可能降低物流成本，但若形成垄断也可能增加成本，而且偏远地区能否覆盖存疑。另一方面，两票制结合营改增，有望降低依法纳税企业的税务成本，并加强票务监管。仅靠强制减少流通环节就能降价的逻辑，难以令人信服，也未在其他行业中得到印证。总之，医改这盘大棋中，不论两票制、集中采购、医保控费等，或许都只是布局之子，效果有待进一步博弈，或可局部做眼，能否全盘做活，要看后招。

 

    3.还有一种激进观点，认为集中采购制度本身是政府对市场过度监管的错误。招标价决定企业生死，容易形成政府部门权力肥缺，而两票制则将低开高走变为高开高走，掩盖了出厂价和招标价的巨大价差，让外界找不到取消药集中招标采购的理由，从而保住主导药品集中招标这一大权。