2017年4月份，国家卫计委下发最后通牒，要求全国所有公立医院在9月底前全部取消药品加成。随之，各地纷纷响应号召，以北京等地为代表，公立医院药品全部实行零差率销售。

 

    医疗服务价格调整小步快走，财政经费压力山大，面对骤减的收入，如何消损，考验着各公立医院。后零差率时代，后续政策如何跟进，同样需要政策制定者睿智布局。

 

    药品加成的前世今生

 

    药品加成是我国上世纪50年代物质资源相对贫瘠时期的“产物”，回顾历史，可以肯定的是，药品加成这项政策在当时发挥了积极意义，让缺医少药得到了一定缓解。

 

    随着社会经济发展，这一政策逐渐演变成以药补医的逐利机制，医疗机构收入中药品占比逐步增加，医生大处方现象愈发严重，患者就医不堪重负。

 

    直到2009年新医改启动之前，药品加成在增加医院收入方面做出了不可磨灭的“贡献”。2006年，国家发改委在《关于进一步整顿药品和医疗服务市场价格秩序的意见》中明确，县及县以上医疗机构销售药品，以实际购进价为基础，顺加不超过15%的加价率作价，在加价率基础上的加成收入为药品加成。

 

    源于这一机制，医院及医生开具大处方动力十足。中国社科院公共政策中心主任朱恒鹏曾计算过一笔账，用以说明这一逐利机制的成因。例如，一个药品的名义批发价为10元，药企可获得的采购价一般不超过3元，剩下7元中，6元以返点和回扣的形式给了医院、医生及相关既得利益者，1元作为营销费用消化在整个流通环节中。加上15%加成，一个成本低于3元的药品，患者最终需要支付的价格为11.5元。

 

    这一机制除了将药品价格无形中抬高之外，还增加了医生开具昂贵药物的“积极性”。举个似乎不太恰当的例子，未实行药品加成之前，一个采购价为3元的药品，医院卖6元，其利润为3元。实行15%加成之后，卖同样的药品，医院的利润可以增加0.45元。但如果药品采购价提高到10元，医院的合法利润就是1.5元，医院和医生还可以拿到6元的返点和回扣。

 

    正是因为这一政策弊端凸显，国家在新医改启动之后，希望能够破除以药养医机制，让医生的合理收入不再依靠卖药，而是回归其应有价值。

 

    大幕正式拉开。2011年，我国在所有政府举办的基层公立医疗机构取消了药品加成；2015年，全国所有县级公立医院全部实行药品零差率销售；2016年，200个公立医院综合改革试点城市全部取消药品加成。

 

    但现实并非如此美好。2017年3月，全国医改工作电视电话会议明确，截至当时，我国还有三分之一的地级及以上城市没有实行取消公立医院药品加成的改革。随即，会议要求各地于7月底前出台实施方案，9月30日之前务必全面取消药品加成。

 

    这一会议之后的一个月，国家卫计委等七部门联合出台《关于全面推开公立医院综合改革工作的通知》，再次明确9月底全面取消药品加成的要求。与此同时，文件还对医疗费用增幅、药占比、卫生材料占比等做出明确规定。

 

 

    全国“送别”药品加成

 

    一声号令下，全国各地先后宣布取消药品加成。随后，关于改革效果的捷报不断传来。而与福建三明等早已闻名全国的医改明星城市相比，2017年最瞩目的当属北京医改。

 

    2017年4月8日，北京开始医药分开综合改革，3600多家医疗机构全部取消药品加成，同时实行药品阳光采购。改革首日，效果初显。据北京卫计委公布的数据显示，当天，纳入监测的221家医疗机构中，门急诊药占比下降了7.7%，药品采购节约费用751.3万元，降幅达7.8%。

 

    实行药品零差率的同时，北京各医疗机构取消挂号费，实行医事服务费，调整医疗服务价格……一系列配套举措的实施，北京希望借此能够弥补由此带来的损失。

 

    据北京卫计委12月16日提供的最新数据，北京市医药分开综合改革实施8个月来，全市共节省了62亿元医疗服务费用。截至目前，全市药品阳光采购金额为397亿元，采购价格明显下降，平均减少8.5%，费用节约了33.6亿元，预计全年能节约35亿元。与去年同期相比，北京市三级医院药占比从42%降至33.8%，二级医院药占比从47.7%降至39.9%。

 

    除了北京之外，全国各地陆续宣布取消药品加成。6月，河南宣布所有公立医院实行药品零差率；7月，50家委局、属管医院全部取消药品加成；8月，重庆公立医院全部取消药品加成与药事服务费；9月，江西公立医院全部取消药品加成；10月，青岛57家公立医院全面取消药品加成；11月，广元市实行药品零差率销售；12月，济南宣布全部取消药品加成......

 

    12月10日，国家卫计委与人社部在2017全国医改传播高峰论坛上表示，目前，全国所有公立医院已全部取消药品加成。但无罚否认的是，医院还需通过改善医疗服务、推进临床合理用药、调整医护人员绩效考核方案、强化药师角色定位、精细化管理等举措，消化由于取消药品加成所带来的损失。

 

    如何打出“组合拳”？

 

    后零差率时代，除了医院需要应对新挑战，国家也将于2018年开始打出组合拳，巩固取消药品加成的效果。

 

    取消药品加成，传统的补偿方式将变为财政补贴、医疗服务价格调整、医院自行消化三条途径。目前，全国各地财政压力较大，有公立医院院长在公开场合表示，财政补贴并未增加。

 

    调整医疗服务价格被寄予厚望。但为了延长患者对于医疗服务价格改变的适应周期，目前的调整项目与幅度相对较小。可以预见的是，2018年，各地将在调整医疗服务价格方面迈出大步伐。

 

    为了巩固取消药品加成成果，国家发改委于近日再放大招。11月10日，国家发改委在其出台的《关于全面深化价格机制改革的意见》中明确，将进一步取消医用耗材加成，优化调整医疗服务价格；加快新增医疗服务价格项目受理审核，扩大按病种、按服务单元收费范围和数量。

 

    医用耗材领域近年来同样成为腐败多发的高危地带，“以械补医”成为医院不得已而为之的创收手段之一。为此，各省市启动高值医用耗材阳光挂网采购。例如，北京市已与天津市、河北省签署了京津冀公立医院医用耗材联合采购框架协议，使得耗材采购形成一个平台，进一步降低医用耗材的虚高价格。

 

    国务院医改办公立医院组和政策组负责人傅卫曾多次表示，取消药品加成并不等同于破除以药补医机制，仅仅是切断公立医院以药补医逐利机制的突破口和切入点。破除以药补医的机制涉及到医院和医生两个层面，取消药品加成，只是解决了药品加成补医院的问题，改革还要涉及到破除药品和医生之间不正当的利益联系。

 

    改革的步伐从未停止。医疗机构收入结构调整的同时，部分地区医院进行了人事与薪酬体系改革。以厦门、深圳等地为例，其废除了此前按照编制数拨款的财政投入方式，改为“以事定费”，深圳市还将按人定补的财政投入方式，变成了按事定补。其实，建立符合医疗行业特点的薪酬分配制度早已被列为深化医药卫生体制改革2017年重点工作任务之一，但相关政策至今未出台。

 

    国家卫计委体改司司长梁万年于近日公开表示，取消药品加成只是开始，未来还需通过流通领域的改革，把药品耗材价格降下来，用于提高医生的服务价值。

 

    其实，两票制已在多地落实，国家卫计委要求，综合医改试点省份和公立医院改革试点地区要在2017年率先推行“两票制”，争取到2018年在全国全面推开。

 

    可以预见，2018年，以两票制为代表的药品流通领域改革将提速增效。