招采目录的公平性、合理性、科学性

　　在公平性方面，安徽、福建等地均以医保、农合、基药产品作为招标采购目录制订基础，将自费药全部阻拦在外。70号同样倡导招采目录依据上一年度使用量，使用量前80%的产品进入目录，使用量越大越容易进入目录。药品挂网采购的前提是公平合理，对于新药和以往准入条件未具备，未能开始销售和刚刚开始销售的产品断然取消挂网和销售资格是否合理？医保近乎5年一调整，进入医保、赶上挂网才能具备做大销量的基础条件，光是等过市场准入这一门槛，幸运的地区3-5年销量开张，不幸的地区需要捱过八年抗战。

　　在合理性方面，国家提高药品集中度，借此提高控价能力的调控方案设计初衷虽好，同时也为近两年的创新药提供了一些市场扶持性鼓励政策，但同样需关注到尚未能来得及进入到医保目录的这部分中间层产品，其中也不乏很多疗效更佳、更安全、性价比更高，同时也深受医疗机构欢迎和需要的产品。市场化运作是应给这类产品同等的生存机会还是用人为干预的方式将其全部驱逐出医院，院内老产品垄断性经营销售？

　　在科学性方面，如果我们一方面讲产品创新和替代，而在进入市场的环节中却用种种人为限制方式将替代产品扼杀在竞技场外，既无公平竞争可言，也是在鼓励因循守旧。同时也为医保部门带来费用使用严重超支、透支的沉重负担。更为行业和企业造成数百亿、数千亿的严重投入损失，医药行业面临产品断代的严峻生存考验。为自费药保留生存空间也是对医保控费的有益补充。将用药的选择权利真正交给市场，交给患者。

　　最低价联动的价格意义VS质量意义

　　挂网价格即使采集最低价，也有很多似是而非之处。有的企业价格维护得很好，借助质量层次或细微差异带来的保护壁垒，全国最低价仍远远高于其他企业同一产品全国最高价格，并不能体现挂网中的产品价格竞争优势。

　　对于另一些企业则恰恰相反，全国最低价只是企业在密集的各项招标处理中因报价失误或遇到恶意投标无奈遭遇的尴尬，企业不会认可，也不会供货，完全没有销售记录，同样不能代表企业真实的销售价格和运行成本。

　　有些未受过专业化普及的企业甚至以为这个价格企业不能做，给了就给了，大不了不供货，不清楚低价确标对企业意味着什么，更不清楚可以弃标，还有些地区十足的霸王条款，既不能弃标，也不能废标，直接把企业不可能认可的价格挂上网。

　　最低价联动的直接后果则是明明企业在一些地区以略微低于正常价格仍可销售，但由于价格联动导致企业无奈弃标，只能死守价格底线，放弃本可操作的市场。

　　在企业为挂网价格无法支撑正常运营伤透脑筋的同时，产品质量往往无法得到严格确保。以次充好、假药劣药的概率无不增大。银杏叶制剂问题的背后同样是由于中标价格越来越低，原料成本、制造成本、运营成本越来越高，企业只能想尽办法压低费用和成本。

　　规则的透明度、均一性与公允性

　　湖南挂网最大的争议性在于规则缺乏透明度，缺乏清晰可依的议价规则和有效告知，导致企业对游戏规则尚未了解就已纷纷出局。

　　同样对于县级医院挂网价格是否采集作为省级挂网参考价格依据同样存在规则前后不统一的致命问题。目前重庆等地区均已采集安徽等地县级医院挂网价格联动调整本地入市价格。这对当初在县级挂网以地板价盲目中标的企业不啻是秋后算账，悔之当初。而如果没有不带入省标的承诺，众多企业也不会断然前仆后继参与大面积低价中标的县级医院挂网。

　　药品招标采购最大的问题一是招不等于采，不像医院设备招标，只要中标这个单子明白无误是属于你的（但如果价格压低到地板价，失去运作空间，企业同样必死无疑）。而药品招标仅仅是取得了具备进入医院销售资格的船票，用药环节的选择标准恰好与招标环节的要求完全相反。每个病种病人数量是随机的，医院没有义务承诺使用量，完全看病源情况和企业自身工作情况。如果完全量价挂钩，由于病源情况是随机的，要么不够用，要么用不完，也会出现浪费或不足。根据使用量定计划的方式对销量成熟的老产品更为有利，实际上产品只有上规模后才有降价基础。而对于新产品来说缺乏公允性，对新品销售极为不利。

　　其二，很多地区侧重比较降幅，而非直接价格。即使价格最低，入围资格并不一定属于你。颇有些本末倒置。招标规则本身就在淘汰低价产品。

　　其三则是强制降价，降幅已远远超过企业维持正常经营的成本底线。就象茅台，虽然举国上下尽人皆知，也必须通过市场推广和渠道营销才能将产品卖出去。茅台的定价中已包含品牌价值和上述营销推广成本，不能要求国粹仅仅按瓶子+标签+粮食+水的直观成本来定价。医药企业研发费用、营销费用、GMP和固定资产投入、人力和管理成本都需在产品转化过程中一一摊销，俨然已成企业和产品所不得不背负的四大金刚，沉重而只能如影随形。

　　与其靠行政指令强制要求企业降价，不如完善降价之后如何确保企业得到优先使用权和销量保障等利益保障。让企业心甘情愿地降价，没有心理负担地降价。但必须为企业经营设定安全的成本底线，确保医药行业和企业健康可持续发展。不能将医药行业发展用降价牌无情扼杀。

　　二次议价需严加推敲，严格审计

　　二次议价是更大的以药养医，野蛮强制杀价，但从企业盘剥的高额返利却并未让利于民，反而成了医院的小金库。医疗机构一手从国家拿补助，一手上调各项医疗费用，与此同时又和医药企业吃拿卡要，摊派远远高于医药加成的高额让利，政策设计重叠失当，偏离规范化管理的轨道，更加快医保资源的消耗速度，造成国家、民众、患者多重损失。而价格联动政策又将导致企业一旦接受某一地区的二次议价，全国挂网价格均将被大幅度拉低。

　　就政策补偿来说，取消加成，国家已给部分补助，医疗机构也已通过上调医事服务费、增加检验费、耗材费等方式弥补药品收入损失，后续还将上调手术费、护理费等各项费用。如果用二次议价来弥补全部加成损失，也仅需定在15%，没有理由高达20-50%。同时必须停止一切国家补贴和费用上涨。

　　但公立医疗机构需要更多靠政府投入，而不应该靠医药企业养活医疗机构，否则只有虚高的产品能够在二次议价中活得滋润潇洒，医疗机构只能越来越倾向于商业化逐利行为，药品价格和医疗费用只能越来越高。如果国家投入加允许医院上调医事服务费，实际资金缺口不足5%，二次议价上限也只应定在5%。如果继续上调其他医疗费用，则应完全取消二次议价。没有一个行业的经营可以不靠自身开源节流，而是把手伸向国家、下游产业和本应是衣食父母的广大患者。医疗机构的市场服务定位和机制如果不转变，仍按国企的管理方式，就真成了饱受诟病的医老大，看病难、看病贵只能难上加难，贵上加贵。而备受煎熬的则是下游医药行业。

　　就象互联网医疗蓬勃发展，各种智能机器人和检测设备日新月异，但都不能取代医生的作用一样，全天下的好医生同样不能脱离好药品，仅仅靠精湛的医术、先进的设备行医问诊，普济天下。药品也是医生救死扶伤的有力武器和亲密战友。在药改的寒风越来越猛烈，医疗费用却越来越高的今天，也需仔细对各项政策进行梳理，贴近市场，拾遗补缺，共同将改善民众医疗负担与满意度落到实处。

　　审批难、上市难、销售难、挂网难无一不在增大企业时间成本和待摊成本，一些轻资产科研机构原本可以通过委托加工降低产品成本，由于必须投资建厂，待摊成本同样压力山大。有效减轻企业负担才能从根本上真正减轻民众负担。