日前，在医药卫生体制改革的深化与“三医”联动学术研讨会上，中山大学教授刘军强基于历史数据和田野资料，对中国医疗费用持续增长机制进行了调研（中国人民大学讲师刘凯、中南财经政法大学讲师曾益也参与了调研）。

　　从历史角度看，医疗费用的膨胀触目惊心。1978年起，中国卫生总费用花了28年达到10000亿元规模。第二个万亿仅用4年，第三个万亿不到3年。1978年至2013年，35年间卫生费用年均增长率超过17.6%，远高于经济和居民收入增速。按照这一趋势，卫生总费用将在2020年达到10万亿元，2030年达到50万亿元，2040年达到252万亿元。

　　“一旦出现此情形，政府、企业、个人都将背上不可承受的负担。庞大的卫生费用不仅会使卫生体系本身陷入崩溃，而且会吸走本该投在教育、科研、国防等领域的资源。”刘军强表示。

　　从大的方向看，中国医疗费用膨胀机制本质上是体制与制度设计的问题，是政治、经济、社会、文化因素结构性互动、社会博弈与各体系相互影响的必然结果。

　　控费工具箱效果有限

　　医疗保险与医疗服务使用率密切相关。2010年，全民医保基本实现，医疗服务使用率日益攀升，服务使用量开始爆炸式增长，这是费用增长的一个显著因素。同时，医保覆盖面的提高也抬升了医疗服务的平均价格。

　　另一方面，政府对医院的财政补助无显著增加，为补偿日益升高的运营成本，医院只能继续依赖自身创收（包括以药养医）。现行的按服务项目收费为主的支付制度也刺激了过度服务供给。

　　正是基于上述原因，2000年以来，中国医疗费用呈双驱动增长机制，服务使用率和价格一起推动费用高速增长，这一趋势可能持续下去，并使未来几十年的费用控制变得更为艰难。

　　为探索医保控费机制的实际运作及效果，刘军强等人对核心利益相关者进行了访谈，并发现，城乡医保经办机构大致采用六种措施控制医疗费用增长：强调基金安全红线、付费方式改革、指标管理、日常监察、违约处罚和三方谈判。这六种方式构成了医保部门控费的工具箱。

　　尽管医保控费工具箱的工具足够丰富，医保部门也为控制费用殚尽竭虑。但是近些年费用增长并未有收敛之势，上述的控费工具效果有限。

　　医患“共谋”

　　除人口结构、技术进步、医保扩面等宏观因素外，刘军强认为医患共谋的出现是费用上涨、医保控费有效性下降的重要原因。

　　医保经办机构关注费用的控制和基金的合理使用，而医方则重点考虑经济效益和医疗安全，二者出发点不同，也就常存在冲突。

　　根据调研资料，刘军强发现，医生通过垄断性的信息优势可以诱导患者过度使用医疗服务；患者由于医保报销大部分费用而对费用敏感度下降；部分制度（比如报销门槛、比例）存在漏洞，医患双方的利益“一致”，也就可能通过“共谋”以获得更多的医保报销费用，双方同时倾向于过度提供或使用医疗服务。

　　正是低效的医疗机构补偿机制、扭曲的药品定价和集中招标采购机制、医保制度的碎片化、医疗资源分布不均衡等制度环境催生了医患共谋，大大削弱了医保经办机构控费工具的效力，经办机构不能有效控制患者的道德风险和医生的过度医疗行为，也无力降低虚高的药价，从而无法控制医疗费用的过快增长，造成大量医疗资源浪费，增加医疗开支。

　　医保第三方购买在现实中变成了强势医方和弱势患者的共谋，这一扭曲的机制正是造成大量医保资金浪费，构成医疗费用膨胀的重要原因。