近日，国务院办公厅发布了《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》，力争到2017年试点城市公立医院药占比（不含中药饮片）总体降到30%左右。

　　国务院医改办负责人介绍，此次改革的重点任务首先是破除公立医院“以药补医”机制，建立公立医院运行新机制。试点城市所有公立医院推进医药分开，取消药品加成（中药饮片除外），建立科学补偿机制。

　　说来说去，似乎一直没有跳出留学生、外来人口的框框，那普通法国人是如何求医问药的呢？

　　有一次跟一个法国同学逛街，经过一家药房，看到药房玻璃上写了个我不懂的生词，就问是什么意思。同学随口说：“在这家药房买药不花钱”。

　　一听到不花钱，我的眼睛就习惯性地亮了，赶忙问怎么回事。同学看我求知若渴（其实是贪便宜心切）的眼神，便为颇骄傲地给我把他们看病的那些事儿好好讲解了一番。

　　一般法国人生病时都会选择自己的主治医生，可以是在个人诊所，也可以是在医院，有什么病都先去找这位主治医生（2）。就诊时刷医保卡，医疗费用随后可以报销（3）。医生开了处方，患者就可以拿去药房开药。这里插一句，法国遍地是药房，而且不少是周日也营业的（对，你没有看错，法国法律规定商业机构周日不得经营），非常方便。患者拿药的时候也是刷医保卡。最开始，为了避免滥用医疗资源，患者开药的时候都是先垫付，之后再去医保报销相应金额。后来法国医保体制进行改革，参保人便无须垫付药费，直接支付不可报销的部分即可（4）（今后还要发展到医疗服务费用同样取消垫付环节）。而基本医保不报销的部分由补充性医保（5）负担，改革后补充性医保负担部分也无需垫付。这样一来，改革后实行“无垫付”制度的药房，几乎是可以等同于“不花钱直接拿药”了。

　　还有一点法国医疗体制的精华之处不能不提：它拥有世界最好的医疗信息系统。连接了所有诊所医生、药剂师和医疗服务机构，建成了完备的信息采集系统。采集的信息包括：全国病理情况、处方开设情况、各机构医疗服务效果、药品采购信息、病患跟踪治疗信息、死亡信息等等。通过对这些信息的分析，可以评估各项医疗服务的效果，有助于合理控制医药费用支出，并提高对病患跟踪治疗的质量。法国现有的医保网络还将融合以前各自独立的三个网络：诊所门诊数据管理系统，医疗服务机构管理系统，公民个人信息系统。这一世界最大医疗数据库一旦建成，将为医疗和医药研究提供重要手段。

　　这么说来，法国医疗制度似乎是完美的样本。这倒也未必。

　　首先，我不认为这个体制能够原封不动照搬到中国。毕竟中国人这么多，医疗资源相对过少，医疗机制也是多年形成的历史遗留。像法国的个人诊所、主治医生，在中国根本不具备操作可能性。至于高科技的医保芯片卡和医保信息数据库，也不可能短时间在全国推广使用。要知道，在现阶段，连各省市医疗信息网络实现联网管理都还做不到。

　　其次，法国医保体系还有个无法避免的问题，就是医保资金收支平衡的挑战。

　　随着时代发展，一方面医疗服务和药品价格高涨，另一方面人口老龄化趋势明显，慢性病、并发症增加，无形中加重了医保资金的压力。法国政府和医保管理机构也采取了一系列措施开源节流，加强医保资金的管理。例如1990年，法国通过立法创立了新税种“社会共同贡献税”，对企业经营活动和资本分别收缴7.5%和10.2%的税费。如今，法国医保资金中有48%来自被保险人缴纳的保险金，35%来自于“社会共同贡献税”，17%则来自烟酒税等其他税收。但这些税收措施的直接后果就是法国医疗保险金额高居不下，以至于劳动成本的50%都用在了保险金缴纳上，影响了国民经济的竞争性，甚至会造成“劳动成本高-产业转移-劳动收入减少-缴纳保险金减少”的恶性循环。

　　最后还是要回到咱们自己的医改问题。正常情况下，我应该以一些激励人心的句子作为文章的结尾，例如：“综上，希望中国的医疗改革也能在紧密结合国情的基础上，找到自己的方向和道路，让中国人能像法国人一样‘病有所医’，享受高质量的医保”之类的。

　　可是写这篇文章的过程中，我又一次想起了在法国就医、体检的那些感受。那是一种很舒服的感觉，在生病脆弱的时候，知道会有人提供专业的照顾，不用去担心会挂不上号，不用担心要跟别人挤得头破血流，不用担心医生会开很贵的药和做很多的检查，也不用担心看一次病后面几个月都得清粥就咸菜。看病的过程中，其实人是最需要尊严的，也正是在这个时候最应该让每个人感受到自己是个人而不是个动物。患者如此，医护人员也是一样。我不是专家，无法为医改提出什么建设性的意见，但是我知道，我需要怎样的医疗服务和用户体验。在这一点上，相信大家和我一样。

　　（1）法国基本医保覆盖99%的法国常住人口，负担了76.6%的医疗和药物支出。

　　（2）主治医生一般是全科医生，是参保人患病时优先求助对象。在确诊病情后，主治医生可在必要时将患者移交给专科诊所医生或者相应医疗机构。患者接受治疗的过程中，主治医生可以查看所有参与治疗医生的诊断信息和其开具的处方，对整个治疗过程进行监督。平时则以一对一的方式帮助参保人预防疾病。当然，法律也规定，在妇科、眼科、精神科、口腔科等急症发作的情况下，患者如果离主治医生较远，可以选择其他医生进行治疗。另外，如果患者未能遵守主治医生建议的就医流程，其医疗费用的医保报销额度会少很多，而药费的报销比例不变。这也是一种避免过度医疗的方法。

　　（3）法国医保体系的一大特点就是开设个人诊所的医生和医疗机构必须与基本医疗管理机构签订公约。公约分为1和2两种类型。公约1规定了各医疗服务项目的价格上限，公约2则不设上限。患者就诊时，如果选择了签署公约1的医生和医院，其所能报销的医疗费用比例要高于公约2的报销比例。除此之外，两种公约的药费报销比例相同。

　　（4）不同药品报销比例不同。不可替代且花费高昂的医疗项目和药品，报销比例为100%，其他医药服务的报销比例则根据其疗效逐渐下降。特殊的是，慢性病（包括癌症、艾滋病、糖尿病、工伤造成的长期影响和职业病等）患者在接受治疗、购买药物时可享受全额报销待遇。

　　（5）基本医保不负担的费用，由补充性医保全部或部分负担，约占医药总支出的13.8%。剩下的医药费用由老百姓自付，约占总支出的8.8%，比经合组织国家20%的平均比例低了不少。

　　（6）因生活困难而无法参加补充性医保的人口，其医药费直接由基本医保支付。未取得合法身份的外来移民，则由国家专项拨款的“医疗补助机制”负担医药费用。