国家刚刚发布38号文《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》，18日，浙江就发布《关于创新全省药品集中采购机制的意见》(征求意见稿)。不得不说，原来上下互通，各级领导心领神会，已经将医改精神融会贯通了。纵观浙江创新药品采购机制的意见，笔者分享要点一二，提一点个人见解，希望朋友们多互动分享。

    一、省级技术标+地市商务标模式

    本鸟在7号文发布后就曾经预测过，未来招标很大程度上将走向省级平台开展技术标评审和限价制定，而地市联合体采购落实带量采购结果，这将诞生省级技术标+地市商务标的新型双信封模式。这一模式4月份在安徽试点，如今在浙江继续继承和发展，未来很可能成为全国复制的新模式。

    二、医保支付标准+地市带量采购

    朋友们可能问为什么这里没用“医保支付价”这个说法。确实，医保支付是定个标准，而不是学发改委给每个药品定个价格。所以这里要说医保支付标准。

    2015年，浙江省医保药品支付标准=2014年新一轮基本药物和其余全品种药品中标价。而自2015年起的每年12月份，浙江省医保药品支付标准联席会议根据药品集中采购平台产生的药品加权平均价等因素制定下一年度医保药品支付标准，由省人力社保厅会同省级有关部门联合发布，次年1月1日起执行。

    当然，参照分类采购原则，浙江不同类别药品的医保支付标准制定规则有所不同。地产创新药品可通过医保准入谈判制定医保支付标准，也算是一种扶持本地药企的倾斜政策了。

    其实医保支付标准其实一个方面。还有更重要的配套管理措施，那就是带量采购。县级及以上公立医院可直接与药品生产企业进行价格谈判。医疗卫生机构按医保支付标准销售;非医保目录内药品，医疗卫生机构按实际采购价格进行零差率销售。医疗卫生机构药品实际采购价格低于药品医保支付标准的差额部分上缴同级财政，由财政、卫生计生、人力社保等部门组成联合考核组在对医疗机构的药品和医用耗材等成本控制和基本药物使用情况进行考核后，依据考核情况奖励医疗机构。

    由此，看来，浙江省的医保支付标准，其实是结合带量采购(从一定意义上可以理解为二次议价)的双手锏，而不是单独的医改政策。在医保支付标准下，所有药品都会遵循医保支付补偿的规则，那其实不管你是独家专利药，还是低价药，现在浙江省一二批的中标结果都即将成为医保支付标准，剩下的就是医院带量采购二次议价了。

    在这里我们看不到对低价药品、妇儿药品以及普通gmp企业有什么利好，相反，当原单独定价、原研产品与普通gmp中标价相差过大时，原研产品支付标准起点高，即便降价幅度与普通gmp层次药品相近，也更容易获得市场机会。

    三、建设省采购平台，鼓励一票制结算

    省采购平台将从原来做药品”招标采购服务“，转变为“服务招标采购”，完善结算功能，直接向生产企业结算，逐步实现信息流、商流、资金流的“三流合一”。

    按新的浙江规则，医保要在次月向医院支付上月医保费用(特殊情况垫付2个月费用)，医院要在药品到货验收后30日内向省采购平台结算药款，而省采购平台则鼓励直接向药品生产企业结算(次日付款)，鼓励直接向生产企业下订单。

    结算方式的进步，将为改善药品货款支付、减少中间环节、推动医药商业物流化、提高药品生产企业积极性发挥重要的积极作用。

    但是问题依旧存在。第一，药品生产企业要雇佣多少专人盯采购平台的订单呢?别忘了全国还有多少个省，如果都一一效仿……至少每省得加一个专人盯单吧。第二，量大的产品，企业愿意直接接订单和直接配送，而同样量小的产品，企业的积极性就很难获得保障了。

    结语：不得不说，浙江的第一二批中标结果，很可能和安徽第一批一样，即将成为一种医保支付限价，而不是中标价，实际的采购价将在带量采购和联合体二次议价中产生。应对好新常态的带量采购，对企业既有利好，也是个难题。