当“互联网+”风暴席卷中国各大行业，医药电商也不例外，药厂、医药公司、药店纷纷加入“互联网+”大军。 还有一些医疗行业“互联网+”公司，由于向患者收费不理想，也千方百计地向药品靠，如通过医生网上咨询后再推荐一些药品，可直接在网上下单，等等。 BAT 也表现出浓厚的兴趣，大笔投入。各种概念，O2O, PBM, HMO, 像春天的柳絮漫天飞舞。2014年9月《互联网食品药品经营监督管理办法(征求意见稿)》将“互联网+处方药”的概念推高了最高潮。

    颠覆?10年内不会!

    “互联网+处方药”真的会像淘宝、京东颠覆中国零售业那样颠覆传统的药品渠道吗?我觉得不会，至少10年内不会出现这种颠覆。

    首先，药品仍将是医院收入的主要来源。有观点认为，随着医院药品的零差价政策的推广，医院不再感兴趣药品的经营，处方就可以流到其它渠道，就可以医药分业了。实际上远不是那么回事。

    医院损失的15%的收入必须要得到补充，这部分金额有多少呢?2014年全国等级医院药品规模在10000亿左右，这意味着，如果零差价在全国推广，医院将有1500亿的资金缺口，这部分钱从哪里来呢?2015年在4个试点省全面推广的结果来看，这部分钱主要还是来自药品。零差价的伴生物是二次议价，包括药房托管，和15%药品加成的作用一样会拉高药品费用(详细推演请回复关键词“药改”查看《史上最强推演：大数据推演2015药价改革的结局》)。

    2013年下半年，医改逐渐转向“放开市场”的路径，中央和地方层面鼓励社会资本办医的文件纷纷出台，财力日趋紧张的地方政府也有现实需求，资本的触角顺势从民营医院延伸到了公立医院。那么就会有人会问，公立医院有钱了，可以给医生发高薪了，对药品经营也会失去兴趣，交给别的渠道去经营。这又是不了解中国国情的观点。

    国家对民营资本进入公立医院有明确的规定，即使盈利了也不能分红，要保证公立医院的公益性。但是资本不是慈善捐款，它是要求现金回报的。目前在中国的操作是在参股和控股医院的同时，再成立一个合资公司，独家经营医院的药品和器材，这就像一个药方托管公司。凤凰医疗与北京门头沟区公立医院的合作更是冠冕堂皇，根本在医院没有股份，还要投入几千万，那他图什么?

    所以说要想在院外做处方药的生意，就要和医院合作。阿里健康曾经在石家庄试图补贴医院，意愿是好的，但美国股东不会同意，全国一年1500亿，国家都补贴不起。所以后来阿里健康放弃了这个想法，改为用技术手段抢，那就是直接与医院为敌了，结局就可想而知了。

    绕不开的医保问题

    既然医院的奶酪动不了，药店是否可以呢?中国药店处方药的规模2013年是925亿，2014年应该接近1100多亿，还是有一定规模的。但是，想取得一定的份额，还是有很多障碍的。

    首先是医保报销问题。药店处方药购买人群大部分是慢病患者，需要长期用药，由于医院报销比例高，有的地方还可以使用统筹账户，只是有额度限制，比如北京封顶额度为每年20000元。所以，他们首先去医院拿药，用完额度后再到药店使用个人账户的额度，这也是药店规模受限制的主要原因。另外，我们现在的医保统筹都是区域性的，省级统筹的都很少还有，在药店使用的都是个人账户的额度，是更小区域的联网。前些时候有报道，浙江海宁定点药店客户可以在线刷医保卡报销，让行业激动了一把，这就是说，如果你想享用网上刷医保卡的快感，首先需要海宁户口。所以，即使处方药线上销售合规，在现有的医保环境下，可能需要走的程序是：在开放医保卡线上刷卡的城市(目前只有沈阳和海宁)，办一家药店，申请医保定点药店，然后就可以享受网上卖处方药的快乐了，当然，你还需通过GSP的商业公司或快递公司。想扩大规模，就要有足够的耐心，等待医保卡个人账户也可跨区结算，等待新农合与城乡职工和居民统筹整合，等待药店刷卡也可以使用统筹账户，等待省级统筹，等待全国统筹。这样看来，从传统药店分一杯羹也不是那么容易。

    处方的问题：比“怎样来”更重要的

    当然，中国还有一批不差钱和医保不覆盖的自费患者，不在乎报销，就会遇到第二个问题，处方怎么来，如何认证?如果严格按处方销售处方药，还是绕不过去医院。阿里健康是采取照相的方式，传到手机上，这其实是违法的。

    上面我们讲到的都是“互联网+处方药”在政策上遇到的障碍。实际上，网联网在处方药，尤其是慢病用处方药遇到的最大问题还不是政策问题，而是处方药的性质问题。处方药包括很多，分急病，慢病;还分为可治愈和不可治愈只能维持。严格地讲，处方药有三个概念：按处方配药(fill)、续处方(refill)、更新处方(renew)，都涉及到医师和药师。大部分慢病处方用药也称维持用药，一旦患病，终身服用，这部分规模也最大，占处方药总体的70%。许多急病处方药都是在医院环境下使用的。所以，处方药市场受很多因素影响，包括：医生的处方行为、患者的用药行为和使用习惯、用药场景、支付方式，以及专利期限的等厂家因素。

    为了更清楚地了解处方药的性质，我们先分析一下一般商品消费者的需求性质，如服装、电器、酒，以及食品等等，这些商品的需求均来自消费者各个层面的本能，其性质是享受的、快乐的、即时的、放纵的。互联网不仅使得这些需求更方便和更便宜，而且还有将这些需求放大的功能。那么方便和便宜是互联网为消费者提供的核心价值。我喜欢上京东购物，就是因为他的送货速度快，方便!以前全国各地类似北京动物园、阜成门，以及秀水街市场的人群都去了淘宝，因为淘宝更便宜，更多A货，更方便!

    我们来看看药品，尤其是慢病重度用药人群的处方药的需求。其性质是痛苦的、辛苦的、节制的、持久的，并且这些需求并非来自患者，而通常是亲属、医生、朋友，或者支付方要求的。对很多患者来说，这些需求是和患者本身的意愿是恰恰相反的。对于慢病患者来说，能够使得患者按时按医嘱服药，以及改变过去不良生活方式的服务才是核心价值。目前几乎所有的医药电商都是在快速和方便上大做文章，而这根本不是慢病患者所需要的。

    所以说，处方药的性质决定了处方药市场的驱动因素是专业服务，而不是像其它商品那样要求速度和便宜。在此我们有必要引进一个概念，即用药遵从度，说白了就是按医嘱服药。这个概念可以说是慢病管理中最重要的概念。美国连锁药店协会(NACDS)研究显示，一个用药和血糖检测遵从度高(90%)的糖尿病人10年用药和检测费用是一个用药和血糖检测遵从度低(50%)的糖尿病人的2倍，但是后者的医疗总费用(主要是各种并发症的手术费用)是前者的7倍。后者的总医疗费用264600美金，前者的总费用是37800美金。所以在发达国家，血糖仪、试纸，以及药品都是报销的。可见，对于慢病患者来说，通过疾病管理降低糖尿病并发症，从而降低总的卫生成本才是患者需求的核心价值。

    美国怎样做到处方药“网购”占30%?

    目前有一种很流行的说法，美国现在处方药网购份额占30%，按照这个比例，如果处方药网购放开，就会有3000亿的市场规模。首先，需要澄清的是，美国的处方药是邮购，不是网购;另外，美国邮购的处方药份额也不到30%，并且呈下降趋势(见图1，数据来自CVS)。美国实体药店的份额近几年反而上升。

    美国处方药邮购是美国的独特业态，是美国卫生保健行业的子行业之一：医疗、药品、保险，以及药品福利管理(PBM)。虽然接受邮购服务的患者的行为方式接近网购，但是她产生的背景和运营模式完全不同于现在流行的网购。该行业源自为保险公司和医保基金提供控费服务，基本目标有三个：1)降低用药低遵从度导致的浪费。美国2011年因为低遵从度导致的浪费高达3174亿美金，来自患者没有按照处方服药，导致不必要的住院、可避免的急诊、额外的看诊、多余的检查，以及其他治疗费用;2)渠道浪费：如果目前所有使用零售渠道购药的慢病药品使用者都转到邮购渠道，如果急病用药可以通过指定药店网络分发，如果特药可以最佳渠道配送，2011年就可以节约937亿美金的费用;3)通过优化渠道的优惠价格和配药费用。她们提供的服务包括处方审核、险种设计、药店会员卡计划，以及各种针对慢病患者的专业服务，包括：初期临床评估和持续临床干预、患者教育与咨询、与医师合作安排药品配送、 月度提醒安排下一次配送事宜、24小时执业药师用药服务、协调护理服务上门注射，临床结构测量和报告，等等。

    可见，美国的处方药邮购业务是在不断改变患者的用药行为中发展起来，一开始就有很强的慢病管理和服务基因。而中国的处方药“互联网+”的思维是，一旦政策允许，处方药就会像10年前的那些跳蚤市场上的商品一样，任患者去淘。这种思维不靠谱。

    慢病管理+处方药+互联网

    我们开篇时提到，目前还有一些医疗行业“互联网+”公司，由于向患者收费不理想，也千方百计地向药品上靠，如通过医生网上咨询后再推荐一些药品，可直接在网上下单，等等。还有许多器械公司，也试图通过穿戴设备获取患者数据，进入慢病管理行业。平安好医生更是组建庞大的医生团队，试图将医疗、药品、信息一网打尽。挂号网也要也收购了金象网上药店，认为在他们网上挂号的人群同时也有买药的需求。

    从上述慢病患者需求的核心价值上看，“互联网+处方药”的模式并不成立，应该的模式是“慢病管理+处方药+互联网”。因为将慢病患者愉悦和享受的生活方式逆向转变需要非常强且持久的干预，或者说高频次的面对面的干预是必要条件。互联网技术在这些服务中作为工具提供帮助，但不能替代服务。

    在中国只有两类机构可以做这个工作，一是健康管理公司，二是药店。健康管理公司因为服务收费，只能做高端人群，在中国的状况并不好。而药店是天然的慢病管理场所。药师是慢病管理的最佳人选。首先，药店是最接近患者的地方，2014年中国药店数据约43万家，分布在社区小区，大街小巷;第二，由于药品的特殊性，药店客流不高，如果专业水平到位，店员有充分的时间做面对面的服务;第三;药店品类多，可以平衡收益，比如血糖试纸免费或低价，保健品高毛利等等。第四：发达国家经验已经证实了药师和药学服务的重要性。慢性疾病过程很长，必须管控病人拿药之后的行为。如果有药师继续跟踪病人服药，帮助医生去管理它的治疗成效，会得到一个性价比高的医疗成果。

    实体药店的同仁看到此一定很高兴，但不幸的是，目前我们药店的专业水平并不能胜任这个工作。首先，执业药师不足。2014年，全国注册执业药师共为137,604人，注册在药店的执业药师为103,342人，平均每个药师挂册4家门店。另外，即使执业药师在岗，也没有慢病服务的能力，因为中国执业药师体系仍沿袭欧美60年代的体系，针对药品而非患者，缺乏临床知识和沟通能力。所以，中国药店要想名副其实地承担起中国慢病管理的重任，必须要扩大执业药师队伍，并保证实实在在地在岗执业。另外，还要花大力气对在岗的执业药师进行系统培训，使他们具有为慢病患者提供咨询的能力。这期间，尤其是初期，还不能指望政府的支持，因为政府医改的路线图是将慢病的预防和管理放到基层医院。在很多地区，不仅不能得到支持，还会因为政府资源向社区医院的倾斜(如医保报销政策)而受到打击。

    中国药店任重道远，应将资源重点投入到建立慢病管理体系中，而不是被“互联网+”的各种媒体炒作冲昏头脑，分散资源到线上，用我们的弱项和别人的强项去争。