单位名称

单位性质

A 国企□  B事业□  C 独资□  D合资□  E民营□  F其他

业务经营范围

工商注册号

注册资金

注册时间

年营业额

法人代表

职务

手机

通讯地址

邮政编码

副会长/理事/会员 指定人

职务

手机

指定人邮箱

传真

指定人生日日期

固定联系人

职务

手机

固定联系人邮箱

固定联系人生日日期

会员服务期限

年    月    日    至     年    月    日

*下栏仅注册副会长单位企业填写

注册副会长单位级别的企业，必须有两家副会长单位以书面形式进行推荐

推荐单位名称

推荐人姓名

联系方式

推荐单位名称

推荐人姓名

联系方式

1、请在您申请的级别中打 √注明：

□会员单位年费3000元                  □理事单位年费5000元

□常务理事单位年费8000元             □副会长单位年费30000元

2、费用缴纳帐户：

开户名称：北京中物医联企业管理有限公司

开 户 行：招商银行股份有限公司北京万寿路支行

帐    号：110 941 217 710 901